¿Qué es el AUGE-GES?
Se trata del “Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas” (AUGE), también conocido como “Régimen General de Garantías Explícitas en Salud” (GES).
Garantiza cobertura de 87 enfermedades a través del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapre).
¿Qué problemas de salud cubre este plan o régimen?
Las personas pueden asegurar la atención desde la sospecha y la confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento, y posterior seguimiento y control del problema de salud, dependiendo de la patología.
Las Isapres y el Fonasa deberán asegurar su otorgamiento. En caso contrario, se puede reclamar, primero, ante dichos organismos y, luego, en la Superintendencia de Salud, en caso de disconformidad con la respuesta recibida.
Se trata de 4 garantías exigibles por Ley en salud (GES) para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres:
- Acceso: a recibir las atenciones definidas para cada enfermedad.
- Calidad: cumplimiento de los estándares de calidad.
- Oportunidad: existencia de un plazo máximo para otorgar las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
- Protección financiera para las personas usuarias del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y de una Institución de Salud Previsional (Isapre).
¿Qué es la RED GES-CAEC?
Se trata de un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales (clínicas, centros médicos, hospitales, etc.) que las Isapre ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
¿Cómo se activa el AUGE-GES?
Las personas usuarias de Fonasa
Deben ser atendidas por un médico en el establecimiento de salud donde están inscritas (Centro de Salud Familiar (CESFAM), consultorio, entre otros),
Podrán acceder de inmediato a la cobertura, según las indicaciones entregadas por el médico tratante y están excluidas de la cotización mensual para el AUGE-GES,
Las personas afiliadas a una Isapre
Deben acudir a un médico particular o en convenio con su plan de salud. El especialista debe confirmar la sospecha o el diagnóstico, y completar el formulario de constancia, el que debe incluir la firma del paciente.
Deben entregar el formulario y los exámenes (cuando corresponda) en su Isapre para activar las prestaciones, instancia en que serán derivados a un prestador en convenio.
Deben pagar por cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento (UF), determinado por cada organismo.
Los beneficiarios que activen y hagan uso de las garantías del AUGE-GES podrán acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud producto del copago cero de Fonasa.
¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)?
La CAEC es un beneficio adicional otorgado por algunas Isapres, que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe, dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud.
La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la persona afiliada debe concurrir a la Isapre y solicitar su activación.
¿Cuál es el procedimiento para acceder al CAEC?
La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la Isapre la activación de esta cobertura, para lo cual debe completar y firmar el formulario «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC», documento que será tramitado internamente por la aseguradora.
Luego, la Isapre efectuará la derivación al prestador de la Red que dispone para ese efecto.
¿Puede una persona afiliada a Isapre hacer uso de la CAEC en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?
Es posible hacer uso de la CAEC en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave y para ello es necesario que la persona afiliada o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio.
Si la persona se hospitaliza de urgencia en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Si la persona se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, se debe dar aviso de inmediato a la Isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC.
Además, el profesional tratante deberá autorizar el traslado y la Isapre deberá derivar a la persona a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
¿Qué prestaciones no son cubiertas por CAEC?
Se trata de las prestaciones cubiertas por el plan AUGE:
- Exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas);
- Hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas,
- Adicciones a drogas o alcoholismo;
- Cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero;
- Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento;
- Tratamientos de infertilidad o esterilidad;
- Tratamientos odontológicos;
- Atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones;
- Prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud);
- Tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
Asimismo,
- las prestaciones y medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, la radioterapia, las drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud),
- los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y
- los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.
¿En el CAEC, cada cuánto tiempo se debe pagar un nuevo deducible?
El deducible se debe pagar anualmente. Éste se acumula durante un año contado desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago, esto es, desde la fecha en que se otorgue la primera prestación cubierta, que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.
¿Cuáles son las garantías del AUGE-GES?
La CAEC es un beneficio adicional otorgado por algunas Isapre que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe, dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud.
La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico).
Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la Isapre y solicitar su activación.
¿Cuál será el valor de la Unidad de fomento (UF) que se utiliza para el cálculo del deducible de la CAEC?
El valor de la UF para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
¿En qué casos la CAEC cubre el traslado de un/una paciente?
La CAEC cubre el traslado de pacientes sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.
El traslado será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.
Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:
- La persona beneficiaria o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC directamente a la Isapre y
- El profesional tratante deberá autorizar el traslado.
La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de su RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.
¿En qué casos la Isapre no estará obligada a activar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en este período?
En aquellos casos en que el plan de salud del paciente y otras coberturas adicionales contratadas, contemplen una mayor bonificación en el prestador al que ha sido derivado por la Unidad de Gestión Centralizada de Camas del Ministerio de Salud.
Tampoco activarán el beneficio de la CAEC si el paciente, su representante o sus familiares, lo rechazan expresamente, circunstancia que la institución deberá estar en condiciones de acreditar fehacientemente.
La Isapre no estará obligada a otorgar la CAEC, si una vez estabilizado el paciente, éste, su representante o algún familiar, rechazare el traslado dispuesto por la Isapre al prestador de la Red CAEC.
Tampoco procederá la CAEC, aunque se hubiere activado el beneficio, si las prestaciones realizadas al beneficiario estuvieren excluidas de esa Cobertura Adicional, conforme a las Condiciones respectivas.
¿Puede una Isapre reemplazar la Red de Prestadores para CAEC?
Una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, manteniendo permanentemente actualizada la información.
En todo caso, el prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.
Artículo realizado por: Mauricio Caussade G. Abogado en MuySimple.cl
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